Strategii specifice

Strategii specifice de prevenție a suicidului

Aceste strategii de prevenție a suicidului sunt destinate grupurilor populaționale vulnerabile.

Rolul școlii în prevenția suicidului

Perioada adolescenței reprezintă una dintre cele mai vulnerabile vârste în ceea ce privește suicidul. Dat fiind faptul că majoritatea tinerilor de această vârstă sunt încă elevi,  școala poate reprezenta unul dintre cele mai favorabile medii menite să înlesnească implementarea strategiilor de prevenție a suicidului.

Cursuri pentru dezvoltarea aptitudinilor

Adolescenții cu dificultăți în rezolvarea problemelor sau cu aptitudini sociale mai puțin dezvoltate, cu dificultăți în a găsi strategii de gestionare  a diferitelor forme de stres și de identificare a unor puncte de sprijin  sunt mai predispuși suicidului. Cursurile pentru dezvoltarea acestor aptitudini sunt menite așadar îmbunătățirii performanțelor adolescenților în aceste domenii și urmăresc,  implicit, o scădere a riscului de suicid.  Cu alte cuvinte, înglobarea curriculară a unor cursuri de inițiere în sfera deprinderilor de viață le oferă tinerilor posibilitatea de a se apropia și de a discuta  diversele greutăți ale vieții în vederea însușirii unor deprinderi necesare gestionării acestora.[1] Datele existente arată o oarecare eficiență a acestor cursuri, atât în ceea ce privește îmbunătățirea  aptitudinilor menționate, cât și în diminuarea riscului de suicid la această grupă de vârstă.[2]

Formarea de „santinele” (eng. gatekeeper)

Termenul „santinele” se referă la o paletă largă de indivizi (ca de ex. profesori, psihologi, personal medical la diferite niveluri, asistenți sociali, ofițeri, clerici etc.), care, prin natura profesiei lor, au o probabilitate crescută de a întâlni persoane cu un risc de suicid crescut. Rolul “santinelelor” în prevenția suicidului este, în primul rând, acela de a recunoaște anumiți factori de risc și, în felul acesta, persoanele cu un risc de suicid crescut, iar, după aceea, de a-i orienta pe aceștia din urmă spre asistența medicală specializată.

Formarea de “santinele” pare a fi una dintre cele mai eficiente strategii de prevenție a suicidului (alături de medici și măsurile de restricționare a accesului către diferite mijloace de suicid), așa cum arată datele unui studiu efectuat în Noua Zeelandă.[3]

Rolul mijloacelor de comunicare moderne în prevenția suicidului

Mass-media

Mass-media au un rol crucial în prevenția suicidului, prin modalitatea de raportare a unui caz de suicid.

  • „Efectul Werther” (nume preluat de la personajul central al romanului lui Goethe intitulat Suferințele tânărului Werther, care descrie suicidul unui tânăr și care a fost urmat de un val de sinucideri, mai ales printre tineri, după apariția romanului în 1774) – se referă la modul senzațional în care se prezintă suicidul. Romantizarea suicidului, normalizarea acestuia sau chiar idealizarea (eronată a) ei ca act eroic poate duce la creșterea riscului suicidar în populație prin contagiune psihologică. În momentul de față (anul 2015), aceasta mai este încă o problemă serioasă în România, exemple fiind repetatele semnale de alarmă de pildă din partea Alianței Române de Prevenție a Suicidului.[4]
  • ”Efectul Papageno” (nume care provine de la protagonistul operei lui Mozart intitulate Flautul fermecat, în care acesta este este salvat în ultimul moment de la a se sinucide prin intervenția a trei copii) – se referă la un mod responsabil de a prezenta un caz de suicid în media, fără a face o senzație din știre sau a o prezenta ca pe o soluție firească la unele probleme și fără a se accentua amănuntele legate de metoda utilizată, ci prin furnizarea de informații referitoare la ajutorul ce poate fi acordat, ceea ce poate contribui la prevenția suicidului. Cu alte cuvinte, prin această modalitate se salvează vieți.[5]

Internetul

Impactul internetului asupra vieții unui om s-a dovedit hotărâtor în ultimele decenii, acesta câștigând din ce în ce mai mult teren în aproape toate domeniile vieții (de la shopping până la socializare ș.a.m.d.). Referindu-ne la suicid, internetul, aidoma mijloacelor de comunicare în masă este o “sabie cu două tăișuri”[6]. În sensul prevenției suicidului, implicarea internetului este una complexă, multifațetată, printre serviciile disponibile numărându-se: programe de intervenție, consiliere și psihoterapie online și alte activități online (concurente terapiei „față în față”, cum ar fi., de ex., blogurile personale, grupurile de suport prin chat etc.).[7] Aceste intervenții pot fi mai cu seamă utile în cazul adolescenților, a căror preferință pentru mediul online este binecunoscută.[8]

Într-o eră a informației, cum este cea în care trăim, se impune o mai eficientă utilizare a internetului ca instrument de prevenție a suicidului prin identificarea persoanelor cu risc crescut, intervenții în criză, când camerele web pot lua locul liniilor telefonice, dar și sprijinul acordat supraviețuitorilor, respectiv aparținătorilor.[9]

Linii telefonice de criză

Liniile telefonice de criză le oferă consiliere (deseori anonimă) celor cu un risc crescut de suicid sau chiar și familiei ori  prietenilor acestora. Consilierea poate fi efectuată de către profesioniști sau chiar de voluntari cu o  formare prealabilă. Rolul liniilor telefonice de criză este nu doar de intervenție acută, ci mai ales de orientare a acestor indivizi către serviciile medicale specializate, care, altminteri, probabil, nu s-ar realiza.

Asemenea linii telefonice sunt disponibile la data scrierii acestui articol și la noi în țară. Printre cele mai importante amintim:

  • Serviciul de consultanță telefonică în criză suicidară a Alianței Române de Prevenție a Suicidului (ARPS) Cluj-Napoca, TelVerde Antisuicid 0800 801 200, disponibil zilnic între orele 19:00-07:00.
  • Linia telefonică de urgență a Asociației de Suicidologie, București, respectiv a Centrului de Prevenire a Tentativelor de Suicid, din cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București; Telverde 0800 080 100 (respectiv 116 123), destinată copiilor și adolescenților în criză suicidară.
  • Numărul unic de urgență 112, poate fi de asemenea util și poate fi utilizat în cazuri excepționale de criză.

Rolul asistenței medicale primare în prevenirea suicidului

Rolul asistenței medicale primare și, implicit, al medicului de familie în prevenirea suicidului este fără îndoială subestimat. Conform studiilor efectuate, s-a dovedit că majoritatea celor care s-au sinucis au fost în contact pe parcursul săptămânilor premergătoare acestui act cu medicul de familie (pentru diferit acuze). Remarcăm un studiu efectuat pe totalul de 77 de cazuri de suicid petrecute în regiunea Skofja Loka din Slovenia între anii 1993-2003. Datele au arătat că 40 din totalul de 77 de cazuri de suicid au contactat medicul de familie (pentru diferite acuze) în luna premergătoare suicidului, iar 14 din cei 77, în chiar săptămâna premergătoare acestuia. În 30% din cazuri, motivul pentru care aceștia au apelat la medicul de familie a fost una de natură mentală.[10] De aici derivă în mod logic necesitatea ca medicul de familie să aibă cunoștințe temeinice cu privire la suicid, la evaluarea  riscului și, respectiv, la principalele strategii de prevenție aplicabile.

Medicii de familie, și nu numai, pot primi un ajutor substanțial în evaluarea riscului de suicid al unui pacient prin utilizarea diferitelor scale de  evaluare a acestuia. Dintre multiplele scale existente la ora actuală, amintim de pildă scala SUAS (Suicide Assessment Scale), cu un accent aparte pe itemii care descriu procesul suicidal (disperarea, dorința de a muri, ideația, intenția suicidară și planificarea).[11][12]

Evaluarea riscului de suicid nu este decât o parte a unui program de prevenție a suicidului. Exemplul cel mai elocvent al eficiențeii unui asemenea program este, poate, ceea ce s-a petrecut între anii 1983-84 în insula Gotland, Suedia. La modul concret, tuturor medicilor de familie de pe insulă, li s-a oferit posibilitatea unui program educațional constând în diferite prezentări, materiale scrise, studii de caz video sau scrise, menite să descrie debutul despresiei, procesul suicidar, respectiv recuperarea prin diferite  modalități. Pe lângă o capacitate evident îmbunătățită a medicilor de familie de a evalua riscul suicidar și de a depista, diagnostica, trata și monitoriza tulburarea depresivă, rezultatul acestei intervenții a constat și într-o scădere a cazurilor de suicid cu 60% după doi ani de la acest program. Din păcate, aceste rezultate nu s-au menținut pe termen lung, ratele de suicid revenind aproape la nivelul anterior începerii programului, la patru ani de la terminarea acestuia. De notat este și faptul că, la acea dată, aproximativ jumătate din medicii de familie care participaseră inițial la acest program s-au mutat între timp de acolo.[13]

Rolul asistenței medicale specializate în prevenirea suicidului

Identificarea și tratarea tulburărilor psihice:

Tulburarea prin uz de alcool sau alte substanțe (droguri)

Coexistența comportamentului suicidar și a unei tulburări prin uz de substanțe necesită nu rareori spitalizare, atât pentru a reduce riscul acut de suicid, cât și cu scopul dezintoxicării.[14]

Dintre multiplele metode psihoterapeutice adaptate special prevenirii suicidului în contextul coexistenței unei tulburări prin uz de substanță, amintim o variantă a psihoterapiei cognitiv-comportamentale, care abordează simultan tiparele cognitive prezente în dependență și suicid, concentrându-se pe consolidarea auto-eficacității pacientului și a motivației acestuia de a realiza schimbări pozitive.[15]

Abordarea, poate cea mai cunoscută, a tratamentului dependenței de anumite substanțe este, însă, cunoscută sub denumirea de Tratament în 12 pași ai grupului Alcoolicilor Anonimi (Modelul Minnesota). Influența afilierii, respectiv a frecventării unui asemenea grup, asupra riscului ulterior de suicid este un subiect care necesită studii ulterioare înainte de a se putea trage o concluzie. Cert este că unul dintre  studiile referitoare la această relație a atras atenția asupra posibilității asocierii unui risc mai crescut pentru ideație suicidară cu o frecventare mai crescută a întâlnirilor acestui grup și implicit nevoia unei evaluări mai minuțioase a simptomelor depresive, respectiv a riscului suicidar pentru acești indivizi.[16]

Eficiența tratamentului dependenței de o substanță asupra riscului suicidar consecutiv este deocamdată incertă, existând posibilitatea unei diminuări a acestuia, mai ales pentru cei internați o perioadă mai îndelungată.[17]

Tulburările afective – depresia

Psihoterapia Cognitivă pentru Prevenirea Suicidului (Cognitive Therapy for Suicide Prevention)

Această formă de psihoterapie este una adaptată special persoanelor cu un risc suicidar crescut și are ca premisă deteriorarea semnificativă a abilitățile de rezolvare a problemelor în cazul persoanelor cu un risc suicidar crescut.[18] Astfel, tentativele de suicid (și chiar suicidul) pot fi privite și ca o strategie disfuncțională în încercarea individului de a face față emoțiilor unui stres sever. Așadar, psihoterapia cognitivă pentru prevenirea suicidului are menirea de a îmbunătăți, la acești indivizi, aptitudinile cognitive și comportamentale, precum capacitatea de a face față diferitelor probleme ale vieții, cu scopul dezvoltării de modalități constructive în a face față eficient crizei suicidare.[19]

Tratament farmacologic

Tratamentul medicamentos antidepresiv nu s-a dovedit a fi eficient în reducerea tentativelor de suicid și a suicidului finalizat în perioada de inițiere (8-12 săptămâni).[20] În schimb, tratamentul medicamentos de durată (de cel puțin câteva luni) are un efect preventiv față de suicid într-un număr semnificativ de cazuri.[21]

În literatura de specialitate au apărut chiar suspiciuni față de o eventuală creștere a ratei suicidare (mai ales la tineri), ca urmare a tratamentului antidepresiv. Acestea au fost infirmate prin mai multe studii, între care subliniem două efectuate în Suedia, unde se demonstrează o scădere a ratei suicidului cu 25% în mai puțin de un deceniu de la introducerea medicației antidepresive moderne, scădere care s-a dovedit a fi legată cauzal de medicație.[22][23][24][25] În schimb, încetarea bruscă  a tratamentului antidepresiv implică o creștere a riscului suicidar.[26]

Tratamentul medicamentos anxiolitic poate fi imperios necesar în cazul asocierii anxietății severe, a impulsivității marcate sau chiar a agitației psihomotorii, episodului depresiv actual. Cele mai optime preparate cu scopul obținerii unei combateri eficiente a anxietății par a fi așa numitele antipsihotice de generație a doua (anumite antipsihotice mai noi, de genul olanzapinei sau quetiapinei) cel puțin din două motive: în primul rând datorită efectului lor sedativ, iar în al doilea rând din cauza efectului antidepresiv în combinație cu medicamente antidepresive, dar chiar și de diminuare a ideației suicidare.[27]

În ceea ce privește utilizarea tratamentul anxiolitic adjuvant, în cazul depresiei, cu ajutorul benzodiazepinelor (de genul Alprazolam, Lorazepam etc.), și în special a celor cu acțiune scurtă, riscul de suicid poate crește semnificativ, probabil din cauza efectului  lor dezinhibant, dar și al reapariției anxietății, în momentul de declin al efectului, motiv pentru care asemenea preparate ar trebui evitate.[28]

Tulburările afective – tulburarea bipolară

Tratament farmacologic

Medicamente antidepresive

În ciuda utilizării destul de largi a diferitelor preparate antidepresive în ultima aproape jumătate de secol și a descoperirii preparatelor moderne, care sunt mult mai bine tolerate, eficiența lor în tulburarea bipolară este cât se poate de controversată, atât pe termen scurt, cât și, din punct de vedere profilactic, pe termen lung.[29]

Preparate timostabilizatoare
  • Litiu – are în mod cert un efect antisuicidal.[30][31] Conform unei meta-analize a trialurilor clinice, litiul, printr-un mecanism deocamdată necunoscut, diminuează cu 80% atât riscul decesului prin suicid, cât și al tentativelor de suicid în cazul pacienților cu boală bipolară,[32] dar și de depresie unipolară[33].
  • Medicamente antipsihotice – tratamentul cu antipsihotice, mai ales cele mai noi (de generația a doua), este util nu doar reducerii eficiente a anxietății sau a agitației psiho-motorii asociate bolii bipolare, ci chiar și în reducerea ideației suicidare la pacienții cu boală bipolară, episod mixt, de pildă.[34]
  • Preparate antiepileptice – eficacitatea lor în prevenirea suicidului în boala bipolară nu a fost stabilită cu exactitate. Certă este o inferioritate a eficacității timomstabilizatoare față de litiu, printr-un mecanism deocamdată incert, și foarte probabil și un efect mai redus de prevenire a suicidului.[35]

Tulburările psihotice (schizofrenia)

Psihoeducația

Psihoeducația pacientului și a familiei, chiar la primul episod psihotic, este esențială având în vedere riscul crescut de suicid în această perioadă. Este de datoria personalului medical specializat de a preîntâmpina întrebările, dar mai ales temerile pacientului, izvorâte adesea din miturile larg răspândite în rândul populației despre schizofrenie, care alimentează de obicei sentimentele de neputință, deznădejdea, cât și revolta față de această tulburare psihică. Așadar, atât pacientul, cât și familia trebuie trebuie informați cu privire la varietatea de preparate neuroleptice existente la ora actuală, la eficacitatea lor în ameliorarea simptomelor acestei tulburări psihice, cât și la impactul tratamentului precoce asupra nivelului de funcționare ulterioară a individului.[36]

Tratament farmacologic

Dintre medicamentele neuroleptice utilizate în tratamentul schizofreniei, fără îndoială, Clozapina este cel mai des citat preparat, cu un dovedit rol de diminuare a riscului suicidar la pacienții cu această tulburare.[37][38] Tot aici trebuie să menționăm și un alt preparat, mult mai nou, și anume Aripiprazolul. Acesta din urmă, datorită mecanismului farmacodinamic unic, deține pe lângă proprietatea antipsihotică și una antidepresivă, destul de recent dovedită.[39] Acest lucru este deosebit de important, având în vedere impactul deosebit al depresiei postpsihotice asupra riscului de suicid și, în consecință, importanța tratării (sau chiar a prevenirii) ei.

În mod asemănător, tratamentul medicamentos antidepresiv utilizat în schizofrenie (în asociere cu cel neuroleptic), s-a dovedit a avea ca rezultat o diminuare semnificativă a suicidului finalizat; nu același lucru este, însă, valabil și în ce privește tratamentul cu benzodiazepine, care a fost asociat, dimpotrivă, cu o creștere a ratelor mortalității la acești pacienți (atât prin suicid, cât și din alte cauze).[40]

Tulburările de personalitate (tulburare de personalitate borderline)

Psihoterapia comportamentală dialectică

Psihoterapia comportamentală dialectică (DBT) este o formă de terapie cognitiv-comportamentală relativ nouă, concepută special pentru pacienții cu tulburare de personalitate borderline și comportament auto-vătămător sau suicidar de lungă durată, la începutul anilor ’90 de Marsha Linehan, ca terapie în ambulatoriu.

Termenul “dialect” face referire la concentrarea pe procese opuse, îndeosebi acceptare și schimbare; dat fiind faptul că acești indivizi prezintă, de regulă, dificultăți în a se accepta pe ei înșiși, dar și în a-i accepta pe ceilalți.

Terapia îmbină terapia de grup, cea individuală, dar și contactul telefonic al clientului cu terapeutul. Ea are, în primul rând,  ca scop diminuarea comportamentului suicidar și auto-vătămător prin dobândirea capacității de a gestiona  emoții și impulsuri de natură să determine un comportament autodestructiv. Ea încurajează, dimpotrivă, descoperirea strategiilor alternative de rezolvare a crizei/problemelor.

Studiile existente arată o eficacitate a acestei terapii, atât pe termen scurt, în sensul reducerii comportamentului auto-vătămător și chiar suicidar, cât și pe termen lung, în sensul unei eficiențe durabile în timp a intervenției psihoterapeutice.[41][42][43]

Autor: Dr. Faluvégi István-Leopold
Data publicării: 31.12.2015
Data ultimei actualizări: 31.12.2015

 

[1] Jonsson K, Jakobsson L, Chotai J, Lehti A, Adolfsson R, Norberg A, Salander Renberg E. Depressioner  – vanligare än vi vill tro. Umeå: Medicinska fakulteten, Umeå universitet; 2011. 82 p.

[2] Zenere FJ, Lazarus PJ. The decline of youth suicidal behavior in an urban, multicultural public school system following the introduction of a suicide prevention and intervention program. Suicide Life Threat Behav. 1997;27:387-402.

[3] Beautrais A, Fergusson D, Coggan C, et al. Effective strategies for suicide prevention in New Zealand: A review of the evidence. The New Zealand Medical Journal. 2007;120(1251):U2459.

[4] Contagiunea psihologică continuă [Internet]. ARPS. [Online 31 decembrie 2015]. URL: http://www.antisuicid.com/contagiunea-psihologica-continua-2/.

[5] Jonsson K, et al.  Depressioner  – vanligare än vi vill tro, p. 82-83.

[6] Tam J, Tang WS, Fernando DJ. The internet and suicide: A double-edged tool. Eur J Intern Med. 2007;18(6):453–455.

[7] Barak A, Klein B, Proudfoot JG. Defining internet-supported therapeutic interventions. Ann Behav Med. 2009;38(1):4–17.

[8] Gould MS, Munfakh JLH, Lubell K, et al. Seeking help from the internet during adolescence. J Amer Acad Child Adolesc Psy. 2002;41:1182–1189.

[9] Tam J, et al. The internet and suicide, 453–455.

[10] Rodi PM, Roskar S, Marusic A. Suicide victims’ last contact with the primary care physician: report from Slovenia. Int J Soc Psychiatry. 2010;56:280–287.

[11] Stanley B, Traskman-Bendz L, Stanley M. The suicide assessment scale: a scale evaluating change in suicidal behavior. Psychopharmacol Bull. 1986; 22(1): 200-205.

[12] Nimeus A, Alsen M, Traskman-Bendz L. The suicide assessment scale: an instrument assessing suicide risk of suicide attempters. Eur Psychiatry. 2000;15(7): 416-423.

[13] Rutz W. Preventing suicide and premature death by education and treatment. J Affect Disord.2001;62:123–129.

[14] Modesto-Lowe V, Brooks D, Ghani M. Alcohol dependence and suicidal behavior: from research to clinical challenges. Harv Rev Psychiatry. 2006;14(5):241–248.

[15] Wenzel A, Brown GK, Beck AT. Cognitive therapy for suicidal patients with substance dependence disorders, în Cognitive Therapy for Suicidal Patients: Scientific and Clinical Applications. Washington, DC: American Psychological Association; 2008. p. 283-310.

[16] Wilke DJ. Predicting suicide ideation for substance users: The role of self-esteem, abstinence, and attendance at 12-step meetings. Addiction Research and Theory. (2004);12:231–240.

[17] Ilgen MA, Harris AH, Moos RH, Tiet QQ. Predictors of a suicide attempt one year after entry into substance use disorder treatment.  Alcohol Clin Exp Res. (2007);31:635–642.

[18] Williams JMG, Barnhofer T, Crane C, et al. Problem solving deteriorates following mood challenge in formerly depressed patients with a history of suicidal ideation. J Abnorm Psychol. 2005;114:421–431.

[19] Ghahramanlou-Holloway M, Bhar SS, Brown GK, et al. Changes in problem-solving appraisal after cognitive therapy for the prevention of suicide. Psychol Med. 2012; 42(6):1185–1193.

[20] Khan A, Khan S, Kolts R, et al. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003;160:790-2.

[21] Angst J, Angst F, Gerber-Werder R, et al. Suicide in 406 mood-disorder patients with and without long-term medication: a 40 to 44 years’ follow-up. Arch Suicide Res. 2005;9:279–300.

[22] Isacsson G, Holmgren A, Osby U, et al. Decrease in suicide among the individuals treated with antidepressants: a controlled study of antidepressants in suicide, Sweden 1995-2005. Acta Psychiatr Scand. 2009;120(1):37-44.

[23] Isacsson G, Rich CL, Jureidini J, et al. The increased use of antidepressants has contributed to the worldwide reduction in suicide rates. Br J Psychiatry. 2010;196(6): 429-433.

[24] Tiihonen J, Lonnqvist J, Wahlbeck K, et al. Antidepressants and the risk of suicide, attempted suicide, and overall mortality in a nationwide cohort. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(12):1358-1367.

[25] Mulder RT, Joyce PR, Frampton CM, et al. Antidepressant treatment is associated with a reduction in suicidal ideation and attempts. Acta Psychiatr Scand. 2008; 118:116-122.

[26] Yerevanian BI, Koek RJ, Feusner JD, et al. Antidepressants and suicidal behaviour in unipolar depression. Acta Psychiatr Scand. 2004;110:452-458.

[27] Reeves H, Batra S, May RS, et al. Efficacy of risperidone augmentation to antidepressants in the management of suicidality in major depressive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry. 2008;69(8):1228–1236.

[28] Youssef NA, Rich CL. Does acute treatment with sedatives/hypnotics for anxiety in depressed patients affect suicide risk? A literature review. Ann Clin Psychiatry. 2008;20(3):157–169.

[29] Ghaemi SN, Wingo AP, Filkowski MA, et al. Long-term antidepressant treatment in bipolar disorder: meta-analyses of benefits and risks. Acta Psychiatr Scand. 2008;118:347–356.

[30] Muller-Oerlinghausen B, Lewitzka U. Lithium reduces pathological aggression and suicidality: a mini-review. Neuropsychobiol. 2010;62(1): 43-49.

[31] Kessing LV, Søndergård L, Kvist K, et al. Suicide risk in pacients treated with lithium. Arch Gen Psychiatry 2005;62:860-866.

[32] Baldessarini RJ, Tondo L, Davis P, et al. Decreased risk of suicides and attempts during long-term lithium treatment: a meta-analytic review. Bipolar Disord. 2006;8:625-639.

[33] Guzetta F, Tondo L, Centorrino F, et al. Lithium treatment reduces suicide risk in recurent major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2007;68:380-383.

[34] Houston JP, Ahl J, Meyers AL, et al. Reduced suicidal ideation in bipolar I disorder mixed-episode patients in a placebo-controlled trial of olanzapine combined with lithium or divalproex. J Clin Psychiatry. 2006;67(8):1246–1252.

[35] Baldessarini RJ, Tondo L. Meta-analytic comparison of antisuicidal effects of lithium versus anticonvulsants. Pharmacopsychiatry. 2009;42:72-75.

[36] Bottlender R, Sato T, Jager M, et al. The impact of the duration of untreated psychosis prior to first psychiatric admission on the 15-year outcome in schizophrenia. Schizophrenia Res. 2003;62:37–44.

[37] Meltzer HY, Alphs L, Green AI, et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry. 2003;60 (1):82–91.

[38] Meltzer  HY, Fatemi  H. Suicide in schizophrenia: the effect of clozapine. Clin Neuropharmacol. 1995;18(suppl 3):18- 24.

[39] Janicak PG, Glick ID, Marder SR, et al. The acute efficacy of aripiprazole across the symptom spectrum of schizophrenia: a pooled post hoc analysis from 5 short-term studies. J Clin Psychiatry. 2009;70:25–35.

[40] Tiihonen J, Suokas JT, Suvisaari JM, et al. Polypharmacy with antipsychotics, antidepressants, or benzodiazepines and mortality in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(5):476-483.

[41] Bohus M, Haaf B, Stiglmayr C, et al. Evaluation of inpatient dialectical-behavioral therapy for borderline personality disorder–a prospective study. Behav Res Ther. 2000;38:875-87.

[42] Bohus M, Haaf B, Simms T, et al. Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behav Res Ther. 2004;42:487-99.

[43] Kleindienst N, Limberger MF, Schmahl C, et al. Do improvements after inpatient dialectial behavioral therapy persist in the long term? A naturalistic follow-up in patients with borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis. 2008;196:847-51.